入会手続きの流れ

ドラベ症候群患者家族会への入会手続きについて説明いたします。

  • 「ドラべ症候群患者家族会 入会申請フォーム」からご登録をお願いします。
    ※info@dravetsyndromejp.orgから届いた旨の連絡メールが届きます。
  • 入会申請のご確認メールが到着しますので、受信設定をお願いします。
  • ご入力いただいた情報を元に審査させていただきます。
  • 審査後、承認メールが届きます。
  • 承認メール内にメーリングリストへの登録方法を記述しているので、ご登録お願いします。
    ※本入会はメーリングリストに参加されてからになります。
    ※フォーム入力後にメーリングリストに参加されていない方には、確認の為お電話をさせて頂く場合があります。

同会の規約につきましては、こちらをご確認ください。

会費について

有料会員:年会費2000円

〈特典〉年に一度のDFK(ドラベ症候群家族交流会)の参加費、配布する資料・記念品、DFK講演動画視聴等は参加の有無に関わらず無料となります。

無料会員:年会費0円

DFK参加時や資料を請求される場合は別途有料となります。

  • 年会費の有効期限は各年の4月1日から翌年3月31日とします
  • 年度途中の入会でも年会費は同額です
  • いったん納入していただいた会費は返金できません。ご了承ください
  • 口座に「入会申込者ご本人の名義」でご入金ください。振込手数料はご負担をお願いいたします

《振込先》
◎ゆうちょ銀行からの方
記号10090 番号2778141
◎他行からの方
店番008
ゆうちょ銀行 支店○○八(読みゼロゼロハチ) 普通0277814
ドラベショウコウグンカンジャカゾクカイ

  • 有料会員を申込後、1か月を経過しても会費振込がない場合は無料会員といたします
  • 入会金は有料会員も0円です

 

情報入力

会員種別
有料会員無料会員

 

入会者氏名

 

ふりがな

 

郵便番号

 

住所

 

電話番号

 

PCメールアドレス ※携帯電話のアドレスは控えてください。

 

入会者と患者との関係

 

患者氏名

 

ふりがな

 

患者の生年月日

 

かかりつけ病院名

 

服薬内容・量

 

患者の発作状況

 

患者の社会状況(就学等)

 

ドラべ症候群患者家族会からの郵送物
(※ドラべパンフレットやマニュアルなど。無料。入会時のみ。)
希望する希望しない

 

利用規約に同意する
利用規約こちら

 

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