入会手続きの流れ

ドラベ症候群患者家族会への入会手続きについて説明いたします。

  • 「ドラべ症候群患者家族会 入会申請フォーム」からご登録をお願いします。
    ※info@dravetsyndromejp.orgから届いた旨の連絡メールが届きます。
  • 入会申請のご確認メール(※会費0円)が到着しますので、受信設定をお願いします。
  • ご入力いただいた情報を元に審査させていただきます。
  • 審査後、承認メールが届きます。
  • 承認メール内にメーリングリストへの登録方法を記述しているので、ご登録お願いします。

同会の規約につきましては、こちらをご確認ください。

 

 

 

情報入力

入会者氏名

 

ふりがな

 

郵便番号

 

住所

 

電話番号

 

PCメールアドレス ※携帯電話のアドレスは控えてください。

 

入会者と患者との関係

 

患者氏名

 

ふりがな

 

患者の生年月日

 

かかりつけ病院名

 

服薬内容・量

 

患者の発作状況

 

患者の社会状況(就学等)

 

ドラべ症候群患者家族会からの郵送物(※ドラべパンフレットやマニュアルなど)
希望する希望しない

 

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